FIK
Form Surat Izin Magang
NPM
*
!
NPM Wajib diisi
Nama Lengkap
*
!
Nama Lengkap Wajib diisi
No.Telp
*
!
No.Telp Wajib diisi
Email
*
!
Email Wajib diisi
Prodi
*
Pilih Prodi
Kesehatan Masyarakat
Gizi
!
This is a required question
Jabatan Penerima
*
Kepala
Pimpinan
Direktur
Divisi
!
This is a required question
Instansi/Perusahaan Tujuan
*
Contoh : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Pemerintah Kota Tasikmalaya
!
This is a required question
Waktu Pelaksanaan
*
Contoh : 1 (satu) bulan
!
Waktu Pelaksanaan Wajib diisi
Tanggal Mulai
*
!
Tanggal Mulai Wajib diisi
Tanggal Selesai
*
!
Tanggal Selesai Wajib diisi
Kirim